Loading ... Xin vui lòng chờ ...

Hậu trường điều tra bảo hiểm: Cả xóm nhập viện cùng ngày

Thứ tư, 27/04/2016 - 5:48 AM

HẬU TRƯỜNG ĐIỀU TRA BẢO HIỂM - KỲ 3: Cả xóm nhập viện cùng ngày

 

Tháng 12-2011, điều tra viên Nguyễn Văn Kháng được yêu cầu xác minh một trường hợp ở Huế: khách hàng T. có hồ sơ khai báo nhập viện tại trung tâm y tế huyện từ ngày 26-11-2011 đến ngày 6-12-2011 với bệnh lý viêm họng cấp.


truc-loi-bao-hiem-nhan-tho-chubb-life-3.jpg

 

Những hồ sơ giả

“Khi chúng tôi đến trung tâm y tế huyện xác minh, bác sĩ khẳng định bệnh nhân (khách hàng T.) có nằm viện điều trị, có hồ sơ bệnh án gốc lưu trữ, không thể có giả mạo ở đây!” - anh Kháng kể.

Tuy nhiên, khi xác minh tại nơi ở của khách hàng (bệnh nhân) thì điều tra viên phát hiện sự thật: anh T. đã đi xuất khẩu lao động ở Hàn Quốc ba tháng trước!

Anh Kháng nhớ lại: “Khi chúng tôi đến nhà bố mẹ khách hàng lập biên bản làm việc, họ thừa nhận sau khi mua bảo hiểm thì con trai đi lao động ở Hàn Quốc và đã ba tháng chưa về. Hỏi vì sao lại có lần nằm viện vừa rồi, gia đình cũng thừa nhận thiệt luôn là người đại lý đến tư vấn làm giả hồ sơ và sẽ chia cho một ít tiền.

Cha mẹ khách hàng không biết gì, cứ nghĩ sẽ được lãnh tiền bảo hiểm mà không biết được bao nhiêu. Trong những vụ này, người đứng đầu thường là đại lý bảo hiểm hoặc có nhân viên móc ngoặc trong bệnh viện. Có một số đại lý là nhân viên của bệnh viện”.

Anh Kháng cho biết thêm: “Trường hợp này lần đầu tiên làm hồ sơ giả nhưng cùng lúc đó, một đại lý ở đây đã làm 10 hồ sơ khác tại cùng một trung tâm y tế, thời gian chỉ xê xích nhau một chút. Đó là lý do thẩm định viên nghi ngờ và chuyển hồ sơ cho điều tra viên”.

Trong quá trình xác minh, điều tra viên còn phát hiện đại lý là nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp, nơi lưu trữ hồ sơ bệnh án. Đó là lý do có những trường hợp giấy tờ còn đầy đủ hơn bệnh nhân nằm viện thật.

Trước đây điều tra viên ở Hà Nội đã xác minh một vụ điển hình về làm giả hồ sơ nằm viện để trục lợi bảo hiểm tại Đông Triều (Quảng Ninh). Nguyên một xóm mười mấy người nhập viện cùng một ngày, cùng bệnh lý như nhau, cùng tại một địa điểm là Trung tâm y tế Mạo Khê, xuất viện cùng một ngày, số lượng ngày nằm viện cũng đều hơn 10 ngày” - chị Minh Châu kể thêm.

Chị Châu cho biết: “Vụ việc này khá đình đám vì công ty chuyển hồ sơ qua nhờ công an kinh tế hỗ trợ điều tra. Có một gia đình trong danh sách nằm viện, khi công an đến xác minh, điều tra thì chủ hộ ngạc nhiên khẳng định: đúng là ông có mua bảo hiểm nhưng không biết gì về giấy tờ nằm viện có tên ông và ông cũng không biết mình... đi nằm viện!

Ông bức xúc nói rằng gia đình mình ai cũng có nghề nghiệp đàng hoàng, có con đi lao động bên Hàn Quốc chứ không như nhiều người ở xóm này xem việc nằm viện thuê để có tiền. Hỏi tiếp thì chủ hộ cho biết đại lý bảo hiểm là họ hàng, có người quen làm trong bệnh viện. Công an cũng xác nhận ông ấy không biết thật. Tôi đoán tự đại lý bảo hiểm giả mạo làm hồ sơ để trục lợi”.


Hai chị em nhập viện 14 ngày vì... đau chân

Trong quá trình xử lý hồ sơ, thẩm định viên phát hiện có hai hồ sơ khách hàng rất đáng nghi ngờ. Cả hai đều là cô giáo ở TP Vinh (Nghệ An), một người dạy mầm non, một người dạy cấp I. Lần thứ nhất cả hai cùng nằm ở một bệnh viện tới 14 ngày với bệnh lý viêm họng.

Đến lần thứ hai, cả hai cùng bị đau cơ cẳng chân trái, cùng nằm viện ở một địa điểm và đến cả ngày xuất viện cũng giống nhau! Cả hai đều nằm viện từ cuối tháng 12-2012 đến ngày 8-1-2013. Khi xử lý hồ sơ lần thứ hai, thẩm định viên còn phát hiện đây là hai chị em ruột.

Và điều tra viên được yêu cầu vào cuộc.

“Khi tôi gọi điện thoại đề nghị gặp, cả hai cô giáo này đều từ chối gặp mặt - anh Nguyễn Văn Kháng, điều tra viên xác minh vụ việc này, kể - Lần thứ nhất họ nói đang ở trường. Chạy lên trường thì bảo đã về nhà. Chạy xuống nhà thì bảo đã ra ngoài chợ rồi.

Điện thoại thêm lần nữa thì không bắt máy luôn. Mình biết khách hàng cố tình tránh không muốn gặp mặt. Cố gắng gọi thêm thì khách hàng bảo công ty muốn giải quyết sao thì giải quyết, họ không trao đổi gì hết”.

Anh Kháng không nản lòng, khéo léo đi xác minh từ hàng xóm thân cận thì được biết thông tin rất đáng giá: trong thời gian đó hai cô giáo không nằm viện, vẫn đi làm bình thường.

Bắt được thông tin này, khi tới trường học và trường mẫu giáo, bằng nghiệp vụ anh Kháng đã có được hai văn bản xác nhận từ hai hiệu trưởng khẳng định: từ ngày 23-12-2012 đến ngày 8-1-2013 hai giáo viên này đi làm việc bình thường, riêng người em thì chỉ nghỉ một ngày 1-1 dương lịch.

Sự thật đã quá rõ ràng. Công ty từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trường hợp này. “Khách hàng cũng không khiếu nại vì biết mình sai - anh Kháng cho biết - Người ta nghĩ rằng nếu được thì được, không thì thôi. Trường hợp này nếu chi trả, số tiền không lớn vì chỉ là tiền nằm viện, nhưng có trường hợp số tiền trục lợi lên đến hàng mấy trăm triệu, nửa tỉ đồng”.

“Nhức đầu nhất là những ca khách bị bệnh lý mãn tính nhưng giấu, bạn bè, hàng xóm không biết - anh Kháng nói - Khi điều tra mà không lấy được chứng cứ dù biết mười mươi khách hàng bị bệnh mãn tính hoặc bị tai biến đã 1-2 năm trước đó rồi mới mua bảo hiểm được 1-2 tháng.

Đứng về mặt logic, không ai đột nhiên bị suy thận mãn và chỉ một tháng sau mất mà phải bị bệnh trước đó. Nhưng công ty phải có giấy của bệnh viện để khẳng định khách hàng trước đó đã đi điều trị một thời gian dài.

Tuy nhiên bệnh viện từ chối với lý do bảo mật thông tin cho khách hàng dù mình đưa ra Luật khám chữa bệnh 2009, khách hàng hoặc thậm chí công ty bảo hiểm có quyền yêu cầu bệnh viện cung cấp, hỗ trợ, đưa ra cam kết của khách hàng khi làm hợp đồng đồng ý cho công ty có quyền khai thác thông tin đó.

Nhưng bệnh viện trả lời: “Đó là quy chế của bệnh viện và không ai làm gì được tôi!”. Bệnh viện không cung cấp thông tin, mình phải chịu thua”.

“Quy định nếu khách hàng cung cấp đầy đủ thông tin, giấy tờ hợp lệ thì trong 30 ngày, công ty sẽ giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Nhưng để lôi ra ánh sáng mất rất nhiều thời gian trong khi công ty bảo hiểm còn bị ràng buộc về trách nhiệm và chỉ được xác minh thông tin trong bao lâu đó thôi phải có câu trả lời cho khách hàng, không được kéo dài.

Nhiều lần chúng tôi bị công an từ chối, không nói không cung cấp mà kéo dài thời gian 3-4 tháng làm điều tra viên chạy tới chạy lui rất nhiều lần vẫn không lấy được kết quả” - anh Kháng cho biết.

Anh Kháng tâm sự: “Nghề này phải máu lửa mới làm được vì rất khó khăn trong quá trình đi tìm sự thật. Có trường hợp như khách hàng tên V.V.U. ở Hải Dương, biết rõ là khách hàng sai nhưng công ty phải thua, chi trả 1 tỉ đồng cách đây hơn 10 năm.

Cơ quan điều tra, viện kiểm sát, công an lấy thông tin rất dễ. Còn anh em điều tra viên bảo hiểm không có quyền lực nhà nước lại thêm nghĩa vụ phục vụ khách hàng nên không thể dùng từ mang tính mệnh lệnh hay có các biện pháp mạnh để lấy thông tin. Làm nghề này phải có chứng cứ, khách hàng mới chịu”.


Chị Trần Song Minh Châu (phòng giải quyết quyền lợi bảo hiểm Công ty P) cho biết: “Trước khi chi trả quyền lợi bảo hiểm thì thẩm định viên sẽ thẩm định hồ sơ. Trong quá trình xử lý hồ sơ, thẩm định viên phát hiện những yếu tố rất đáng nghi ngờ: ở một số địa danh, có những khách hàng cứ khoảng 10-15 ngày lại nằm viện 10-14 ngày mà ở đúng một bệnh viện, với cùng một bác sĩ, lại là những bệnh rất thông thường: viêm họng, đau mắt, viêm phế quản...

Có người viêm họng mà nằm viện 4-5 lần. Có khách hàng cùng một thời điểm nằm viện ở hai bệnh viện khác nhau vì hai bệnh khác nhau”

 

 

Theo tuoitre.vn


___________________________

Kỳ tới: Hình nhân thay thế

Gửi bình luận của bạn

  1. lừa đảo ghê nhỉ

    Gửi bởi không tên on 4th May 2016

    dân mình ghê thật đấy. cứ tưởng chỉ có công ty bảo hiểm lừa người dân, hóa ra người dân lừa lại công ty bảo hiểm. kakakaka


1. Bạn đánh giá bài viết này thế nào?
2. Tiêu đề của nhận xét:
3. Viết nhận xét của bạn vào đây:
4. Tên của bạn: (tùy chọn)
5. Nhập vào mã bên dưới:

Xe hơi

Liên kết Website